ハヤシ　チカコ   林　千加子    所属   川崎医療短期大学  教育部 看護学科    職種   教授
言語種別	日本語
発表タイトル	看護師によるインシデントレポートを基にしたリスク回避分析方法の検討
会議名	医療の質・安全学会
学会区分	全国規模の学会
発表形式	ポスター掲示
講演区分	一般
発表者・共同発表者	◎平本 美津惠, 末若 美乃里, 林 千加子, 鈴木 千絵子, 山本 奈奈, 柘野 浩子, 古市 弘子, 横手 芳惠, 山田 隆子, 森宗 智奈美
発表年月日	2009/11
開催地 （都市, 国名）	日本　東京
学会抄録	医療の質・安全学会誌 4(Suppl),155 2009
概要	事故報告書をもとに、個人と環境システムとの関係をふまえ、事故当事者の視点からリスク回避を導く分析方法を検討した。A病院看護部に報告された重大事故・感染事故を除く111事例を対象とし質的に分析した。抽出した分析の視点は「行為の意味付け」「場の条件調整」「行為企画」「実行認識」「完了確認」の5段階であり、各段階で個人システムと環境システムの構造からリスク回避の具体的方法が生成できた。